Los nervios comienzan en la columna vertebral y se extienden hacia los dedos de las manos y los pies. A lo largo de ésta distancia existen áreas estrechas en forma habitual. Por ejemplo, en el codo, lo que conocemos como el «huesito de la risa» (del ingles: «funny bone») es un área muy estrecha en todas las personas y existe mucha tensión; independientemente de que haya o no una neuropatía. En la mano, en el área de la muñeca, está el túnel del carpo (carpal tunnel). En las extremidades inferiores existe normalmente mucha tensión en la parte externa de la rodilla; y en el tobillo en la parte interna, conocida como túnel del tarso (tarsal tunnel). Algunas personas nacen con una estructura anatómica que los hace susceptibles a la compresión nerviosa, independientemente de que sean o no pacientes diabéticos; pero en el caso de los diabéticos existen dos condiciones que facilitan que los nervios se compriman. La primera es la inflamación de los nervios por la presencia de un tipo de azúcar llamada sorbitol, que se incrementa cuando hay elevación en sangre de la glucosa. El azúcar de la sangre entra al nervio para darle energía. Esta azúcar, la glucosa, es convertida en sorbitol. La fórmula química del sorbitol la hace atraer moléculas de agua ocasionando inflamación en el nervio. El Dr. A. Lee Dellon establece en su hipótesis que si un nervio se inflama en un área que de por sí es estrecha, como las áreas que ya describimos, el nervio se atrapará o comprimirá causando los síntomas característicos. La segunda condición del paciente diabético que facilita la compresión nerviosa se relaciona con el sistema de transporte del nervio. El nervio contiene una sustancia que permite que los mensajeros químicos viajen a través de estos y comuniquen a la parte central del nervio lo que esta sucediendo al otro extremo. Por ejemplo, si el nervio es afectado y las membranas celulares necesitan ser renovadas, el tejido mismo se encargará de reemplazar las células dañadas.

En el caso de los diabéticos éste mecanismo, conocido como transporte axoplasmático, no funciona adecuadamente. El Dr. Dellon postula en su hipótesis que la disminución en el transporte axoplasmático significa que el nervio no puede repararse a sí mismo y esto lo hace susceptible a sufrir los síntomas causados por la compresión.

Si alguien comprimiera su cuello, asfixiándole, usted gritaría y lucharía por aspirar aire hacia sus pulmones. Cuando un nervio se estrangula o atrapa no recibe el oxígeno necesario. El nervio le informa de esta falta de oxígeno enviándole una señal de alarma. Usted comenzará a sentir un hormigueo o adormecimiento en las áreas inervadas por el nervio afectado. Por ejemplo, en la mano, el nervio que proporciona sensación a los dedos índice, medio, anular, y pulgar es el nervio mediano. Cuando se comprime el área del túnel del carpo (carpal tunnel), por donde pasa el nervio mediano, estos cuatro dedos son los que perciben la sensación de hormigueo, adormecimiento y dolor. Para eliminar este problema se intenta colocar una férula o yeso que mantenga la muñeca sin doblarse, minimizando la presión en el nervio y limitando los síntomas, en algunos casos se decide realizar la liberación quirúrgica de este nervio en cada mano si fuera necesario hacerlo. (2).

En el pie, puede ocurrir un problema similar al síndrome del túnel del carpo, se llama síndrome del túnel del tarso (tarsal tunnel). En éste caso se comprime el nervio tibial posterior, en la parte interna del tobillo. Este nervio da sensación a la planta del pie incluyendo el talón. La compresión de éste nervio puede resultar en hormigueo o adormecimiento del talón, el arco del pie, así como la bola o parte anterior del pie, la planta y las puntas de los dedos. Perder la sensación en el pie puede provocar pérdida de equilibrio y causar caídas, así como sensación de inseguridad al paciente. Se pueden insertar aditamentos ortopédicos especiales en los zapatos que aminoren la presión al túnel del tarso, así como recomendar el uso de un bastón, para mitigar de alguna forma estas molestias.

El problema nervioso mas frecuente en el paciente diabético, es la neuropatía diabética periférica que se manifiesta con un cambio en la sensación de las manos y los pies. En las manos, por ejemplo, la mano entera se afecta, tanto la palma de la mano como el dorso y todos los dedos, hasta el codo. En el pie, se afecta todo el pie y puede llegar hasta la rodilla. El patrón de neuropatía tiende a ser igual para ambas manos y ambos pies. El problema comienza usualmente en los pies y luego se extiende hasta las manos. Por otro lado, en la compresión nerviosa habitual se afecta generalmente un sólo nervio de un sólo brazo o un sólo pie. Esta diferencia en el patrón de adormecimiento es la razón principal por la que no se había relacionado la neuropatía diabética con la compresión nerviosa. Los síntomas de la neuropatía diabética: el adormecimiento, hormigueo, y debilidad son esencialmente los mismos que los de la compresión nerviosa. Pero, que sucede cuando hay más de un nervio comprimido en el brazo o en la pierna al mismo tiempo? Se sabe que en el paciente diabético los nervios son susceptibles a la compresión, y se sabe que existen muchas áreas estrechas que pueden presentarse en cualquier persona normalmente. Es muy posible entonces que el paciente diabético tenga más de un nervio comprimido a lo largo del patrón de los nervios, presentando un patrón típico de neuropatía diabética. La diabetes crea la neuropatía de acuerdo a algún proceso metabólico descontrolado, habitualmente por cuadros apetitivos de híper glucemia en sangre. Esta neuropatía entonces crea las circunstancias que producen que ocurra la compresión nerviosa.

La cirugía para la descompresión del túnel del carpo (carpal tunnel), es uno de los procedimientos mas realizados en los Estados Unidos. Este tipo de cirugía se puede hacer en el brazo, la mano, la pierna, y el pie. En el procedimiento se abre el área estrecha por donde pasa el nervio retirando en su caso los tejidos que lo comprimen. Esto da más espacio, aumenta el flujo de sangre y permite al nervio deslizarse con mayor comodidad. Cuando el paciente tiene otras complicaciones debido a la diabetes, así como la retinopatía con pérdida de visión, es de vital importancia poder ayudarle y el restaurar la sensación a sus dedos es esencial para llevar acabo sus actividades diarias. (3).

La cirugía para la descompresión nerviosa no cambia la neuropatía diabética metabólica que hizo al nervio susceptible a la compresión, pero cuando ésta se realiza en una etapa temprana, el mejoramiento que ocasiona al flujo sanguíneo detendrá las molestias que se presentaban habitualmente, como el adormecimiento y el hormigueo y permitirá que el nervio diabético se regenere progresivamente. Cuando se espera demasiado tiempo para realizar la descompresión, la recuperación clínica puede no ser posible, ya que el daño en esas condiciones al nervio ya es irreversible. (4)

El candidato ideal para este tipo de cirugía es el paciente diabético que comienza a experimentar molestias como adormecimiento, ardor, piquetes y hormigueo en las manos o en los pies y que haya notado debilidad, pérdida de balance o pérdida de control de algunos músculos en sus manos o pies. Este paciente debe ser examinado para medir el grado de pérdida sensitiva y motora en las extremidades afectadas. La Sociedad Americana de Diabetes recomienda que la prueba neurosensitiva se realice anualmente para detectar el problema cuando apenas comience. La prueba no ocasiona dolor alguno. Si la compresión nerviosa es detectada en sus comienzos es posible aliviar algo de presión utilizando férulas para las manos o plantillas especializadas para los pies. Existen algunos medicamentos que pueden disminuir las molestias de la neuropatía. Y por supuesto es importantísimo mantener los niveles de azúcar en la sangre bajo control. Las recomendaciones de su médico de cabecera y su endocrinólogo son esenciales para prevenir que empeoren los síntomas de neuropatía. Si la pérdida sensorial progresa puede llegar al punto donde hay adormecimiento, hormigueo, así como otras molestias durante todo el día y la debilidad puede interferir con las actividades cotidianas. Entonces el paciente se convierte en candidato para cirugía. Es un error grave esperar hasta que la sensación desaparezca por completo o hasta que se presenten úlceras. Ya en éste momento probablemente sea muy tarde para revertir el daño a los nervios.

El cirujano utiliza lupas de microcirugía que aumentan tres veces el tamaño de los nervios y los tejidos delicados que los rodean. Los nervios están localizados en lugares específicos en relación a los músculos y ligamentos, lo que permite su identificación, así como su adecuada liberación de los tejidos aledaños.

Desde que el paciente entra en la sala de operaciones hasta pasar a la sala de recuperación pasan alrededor de tres horas. En la sala de recuperación estará cerca de una hora. Esto puede variar de acuerdo a cada persona.

Casi siempre lo ideal para el paciente es someterse a anestesia general, cuando se requiere hacer la cirugía de liberación en las extremidades superiores. Si la cirugía fuese solamente en las piernas es posible administrarle anestesia epidural que sólo dormirá las extremidades inferiores. Cuando existen contraindicaciones para la anestesia general o regional la cirugía puede ser realizada usando sólo anestesia local. El mejor método será determinado por el cirujano y el anestesiólogo (5).

Ninguna cirugía es completamente indolora pero ésta en particular es muy bien tolerada, con baja presencia de dolor. En parte, ésto se debe a que ya el paciente ha perdido algo de sensación en el área y porque éste procedimiento no interviene en las articulaciones. Usualmente la cirugía conlleva algunas incisiones en la piel y en algunos ligamentos y ésto no es muy doloroso. El procedimiento para corregir la compresión del nervio cubital en el codo tiene características particulares: éste requiere la división y reposicionamiento de algunos músculos para liberar el nervio y ésto lo hace más doloroso que otros procedimientos, pero aún así es muy tolerable. Cuando pase el efecto de la anestesia local, elpaciente comienza a sentir el área operada paulatinamente. El médico le recetará analgésicos para controlar el dolor, que deberá tomar por algunas semanas, mientras tenga dolor, pero lo podrá suspender en canto desaparezca este. Si la cirugía fué realizada en el tobillo, es muy probable que el paciente sienta dolor cuando empiece a caminar nuevamente. Cuando los nervios despiertan el paciente puede experimentar sensaciones de calor o frío, o punzadas dolorosas en los dedos de las manos o pies. Esto es una buena señal ya que es indicio de recuperación.

No. En la mayoría de los pacientes el procedimiento se realiza como cirugía ambulatoria. Es decir, sale del hospital el mismo día que se opera. Algunos pacientes con condiciones médicas específicas necesitan ser ingresados al hospital para recibir el cuidado necesario para su condición metabólica, para continuar con su control de azúcar, presión u otras patologías médicas.

Idealmente el paciente debe llevar una carta de su médico donde indique cuánto tiempo ha padecido de diabetes y qué medicamentos está tomando, incluyendo horario y dosis de insulina. No necesita llevar radiografías. Si se le han realizado estudios de laboratorio recientes en los últimos 3 meses seria idóneo poder revisarlos, si además cuenta con un EMG o NVC deberá traer una copia de la prueba electrodiagnóstica, sin embargo, no es necesario realizar éste exámen antes de la consulta.

La prueba neurosensitiva, es la mejor manera de medir el grado de función de los dedos de manos y pies. Este estudio lo hace una computadora y NO duele ya que no envuelve agujas ni choques eléctricos. La Asociación Americana de Diabetes (6) recomienda que todo paciente diabético se realice una prueba cada año. El estudio toma alrededor de una hora y no requiere ayuno. La prueba se realiza antes de la cirugía para medir los cambios sensoriales. También se realiza de 6 a 12 semanas después del procedimiento para documentar la mejoría y para decidir si se procede con la cirugía a otras partes del cuerpo que estén afectadas.

El mayor riesgo de la cirugía es la anestesia. Por esto es importantísimo que se le haga un historial médico minucioso que permita al médico escoger el tipo de anestesia indicado para cada paciente. Otras complicaciones son: hemorragia, infecciones ó formación de cicatrices anormales. Estas complicaciones existen en cualquier procedimiento que se realice en el cuerpo humano y la mejor manera de prevenirlas es siguiendo las instrucciones del médico al pie de la letra. El proceso de curación natural de cada individuo es completamente impredecible. La única particularidad de ésta cirugía es la posibilidad de tener una cicatrización dolorosa o lenta. Además en algunos pacientes da la impresión de que la condición empeora luego de la cirugía puesto que la regeneración del nervio puede ser lenta y dolorosa ( 7).

Durante los últimos 20 años los resultados de este tipo de cirugía han sido evaluados cuidadosamente. Se han realizado cuatro estudios independientes reportados entre 1992 y Las conclusión de los cuatro fué la misma: La sensación y la función motora en la mano mejoró por un 88% ya que los pacientes se sometieron al procedimiento en las etapas tempranas de la condición. En el caso de las cirugías de las piernas, la mejora fue de un 69% y el grupo de pacientes se encontraba en un estado mas avanzado de la condición. De todos modos hubo mejoría notable en la sensibilidad. Ninguno de los pacientes estudiados había llegado al punto de ulceraciones o amputaciones en sus extremidades. La presencia de éstas no significa que no haya esperanza, pero las expectativas de éxito son menores. Se determinó en una encuesta post operatoria que ninguno de los pacientes operados ha sufrido infecciones ni ulceraciones en el área operada. Ninguno ha tenido que ser sometido a una amputación y ninguno ha sufrido caídas ni fracturas. Estos resultados no garantizan de ninguna manera el éxito de la cirugía en todos los pacientes, pero sí dan una idea de lo que puede alcanzarse mediante éste procedimiento.

Traducido por: Ramón DeJesus &     Dr. Luis Fernando Lira Menéndez, MD.

Hoy en día el Dr. Luis Fernando Lira Menéndez, entrenado en el 2002 con el Dr. Arnold Lee Dellon en el Instituto para el Tratamiento Quirúrgico del Nervio Periférico en el John Hopkins Hospital, de Baltimore, Maryland en los Estados Unidos de Norteamérica, con mas de 15 años de experiencia realizando estos procedimientos quirúrgicos en Monterrey, Nuevo León México, ha diseñado tratamientos locales en los nervios en los pacientes que no son candidatos a cirugía o no se quieren someter a estas, obteniendo excelentes resultados en la gran parte de ellos, con mejoría de la sintomatología general en un 90% de sus molestias en mas del 95% de los casos tratados. Esto da una nueva esperanza a los pacientes diabéticos de tratarse en forma rápida con la cirugía en los pacientes que si son buenos candidatos para operarse, y en forma paulatina y mejoría progresiva en los pacientes que no se quieren operar o no están en condiciones de hacerlo. De una u otra forma podemos decir hoy en día que la Neuropatía Diabética Periférica ya es Reversible!, de usted depende recibir la mejor atención para su salud integral, aun siendo paciente diabético.

Referencias: 1)Dellon, A.L.: Optimism in diabetic neuropathy. Ann Plast Surg 20: , 2(Dellon, A.L., Mackinnon, S.E., Seiler, W.A. IV: Susceptibility of the diabetic nerve to chronic compression. Ann Plast Surg 20: , 3)Dellon, A.L.: Treatment of symptoms of diabetic neuropathy by peripheral nerve decompression. Plast Reconstr Surg 89: , 4)Dellon, E.S., Dellon, A.L., Seiler, W.A. IV: The effect of tarsal tunnel decompression in the streptozotocin-induced diabetic rat. Microsurg 15: , Wieman, T.J., Patel, V.G.: Treatment of hyperesthetic neuropathic pain in diabetics; decomprssion of the tarsal tunnel. Ann Surg 221: , 5)Dellon, A.L.: Somotosensory Testing and Rehabilitation, Chapter 14, Diabetic Neuropathy, Institute for Peripheral Nerve Surgery, Baltimore, Maryland, Chafee, H.: Decompression of peripheral nerves for diabetic neuropathy. Plast Reconstr Surg 106: , Azsmann, O.A., Kress, K.M., 6)Dellon, A.L.: Results of decompression of peripheral nerves in diabetics: a prospective, blinded study. Plast Reconstr Surg, 106:            7) Dellon AL: Prevention of foot ulceration and amputation by decompression of peripheral nerves in patients with diabetic neuropathy. Ostomy Wound Management, 48:36-45